Детска неврологија и неврохирургија

Кога станува збор за неврохируршки заболувања кај децата, медицинската експертиза е важна. Од 1991 година, Центарот за детска неврохирургија „Аџибадем“ претставува пример во оваа медицинска област, функционирајќи како референтен центар за сложени случаи од Турција и од странство. Основан е како сеопфатен центар каде експерти од различни медицински специјалности соработуваат за лекување на сите невролошки патологии кај децата, вклучувајќи вродени аномалии, епилепсија, спастичност и тумори на мозокот. Денес, тој е меѓународно признат центар кој обезбедува исклучителна грижа за детскиот мозок што сè уште се развива, при што повеќе од 25% од нашите пациенти доаѓаат од целиот свет.

„Детето не е минијатурна верзија на возрасен. Разликата меѓу дете и возрасен е толку голема колку и разликата меѓу глушец и жирафа. Не само по големина, туку и форма, анатомија и функција. Функционалните центри на мозокот на возрасните се добро воспоставени, но за разлика од мозоците на возрасните, мозоците на децата сè уште се во процес на развој. Што значи дека некои од безбедните зони кои лесно можеме да ги оперираме кај возрасните се забранети кај децата“.

Проф. д-р Мемет Озек, детски неврохирург, Здравствена групација „Аџибадем“

Тимот за детска неврохирургија на „Аџибадем“ се состои од искусни и посветени лекари, медицински сестри и техничари. Достапни се оддели за физикална терапија и рехабилитација, детска неврохирургија, ортопедија, детска неврологија, детска хирургија, онкологија, радиологија, стоматологија и оттука, за сите наши пациенти е прифатен мултидисциплинарен пристап. Мултидисциплинарниот пристап овозможува медицински експерти од сите сродни специјалности заедно да го прегледаат пациентот, да го одредат планот на лекување и неговите фази, земајќи ги предвид сите постоечки опции.

Проф. д-р Мемет Озек споредува добар хируршки тим со гудачки квартет. „Овие четворица музичари можат да бидат виртуози сами за себе, но свирењето заедно во хармонија е она што ги прави гудачки квартет. А за да го постигнат тоа, треба да вежбаат дење и ноќе со месеци, па и со години. Работиме со истите хируршки медицински сестри и техничари 10 години и 27 години со истиот детски анестезиолог. Тоа носи хармонија во нашата работа, што значи подобри резултати за нашите мали пациенти“.

Дијагностицирање на неврохируршки заболувања

Секој успешен третман започнува со точна дијагноза. Центарот за детска неврохирургија „Аџибадем“ е опремен со сите најнови технологии за правилна дијагноза на неврохируршки состојби кај децата. За прецизна дијагноза може да се користат ПЕТ, СПЕКТ, ЕЕГ, КТ, УСГ.

„Аџибадем“ располага со некои од најнапредните модели „3Тесла МРИ“ што се достапни денес: „Сименс Вида“ и „ГЕ Премиер“. Калибарот за пациенти од 70 см овозможува удобно скенирање на деца со клаустрофобија. Уредите обезбедуваат поголема ефикасност и подобар работен тек и го подобруваат квалитетот на снимката до осум пати. Сегашната технологија со МР е толку напредна што може да ги прикаже сите заболувања на мозокот при скенирање со МР. Ја прави видлива локацијата на садовите и нивниот тек во туморот. Покрај тоа, може да покаже колку садовите ги хранат центрите одговорни за одредена функција. Добро опремено одделение за радиологија кое користи МР со висока резолуција „3 Тесла“ во повеќето случаи може да постави прецизна дијагноза само со скенирање со МР, а тоа е рутинска процедура во „Аџибадем“.

Компјутерски потпомогнат тродимензионален уред за анализа на одот се користи за откривање и одредување на нарушувања на одот, особено оние кои се однесуваат на  невролошки, ортопедски и ревматолошки проблеми.

Состојби што ги третираме

Мултидисциплинарниот тим на Центарот за детска неврохирургија „Аџибадем“ ги третира сите неврохируршки патологии кај децата, со посебна експертиза за:

• Длабоко вкоренети тумори на мозокот (лоцирани во мозочното стебло и таламусот)
• Операција на епилепсија
• Операција на спастичност
• Ендоскопски третман на хидроцефалус (алтернатива на операција за шант)

Вродени абнормалности на мозокот

Вродените абнормалности значат дека детето е родено со малформации на мозокот или ‘рбетот. Во детската неврохирургија постојат пет видови на вродени аномалии: хидроцефалус, мозочни цисти, енцефалоцела, краниосиностоза и церебрални васкуларни малформации.

• Хидроцефалус е термин што е изведен од зборовите „хидро = вода“ и „цефалус = глава“. Се дефинира како „акумулација на вода во човечкиот мозок и зголемен притисок“. Тоа колоквијално се нарекува „прекумерна акумулација на вода во мозокот“. Притоа, зборот „вода“ се користи за цереброспиналната течност (CSF). Во нашиот мозок има комори, кои се меѓусебно поврзани со канали и се разликуваат по големина. Тие се нарекуваат „комори“. Вкупно има четири комори (две странични комори, 3-та комора и 4-та комора). Хидроцефалус може да се развие поради прекумерна акумулација на цереброспинална течност во една или повеќе комори и резултира со покачување на притисокот. Очекувано, таа состојба му штети на мозочното ткиво.
• Вродени цисти може да се развијат низ целиот мозок. Доколку предизвикуваат притисок врз мозочното ткиво, тие цисти треба да се оперираат по раѓањето. Најчест вид се арахноидните цисти кои настануваат како резултат на расцепување на арахноидната мембрана. Цистите не се тумори; тие се кесички исполнети со течност, кои се појавуваат во еден од трите слоеви на ткиво што го покриваат централниот нервен систем.
• Енцефалоцела е вид на вродена абнормалност на невралната туба која влијае на мозокот. Тоа се јавува кога дел од черепот не се формирал добро, а дел од мозочното ткиво и поврзаните структури наѕираат надвор од черепот.
• Краниосиностоза подразбира предвремено затворање на шевовите на черепот. Како резултат на тоа, се развива деформитет во черепот на детето. Ако коските на черепот не можат да држат чекор со брзиот раст на мозокот во прелиминарните фази од животот на доенчето, се развива клиничка состојба која се нарекува зголемен интракранијален притисок. Tаа состојба имплицира дека мозокот не може да се зголеми и се заглавува во черепот. Ако состојбата не се дијагностицира и лекува во рана фаза, може да резултира со неповратни невролошки, когнитивни и бихејвиорални оштетувања.
• Церебрални васкуларни малформации се локализирани заплеткувања на абнормални крвни садови кои предизвикуваат промени во протокот на крв. Тие васкуларни маси не се тумори, но понекогаш можат да растат и да предизвикаат различни симптоми. За разлика од другите абнормалности, за нив не е потребен итен третман. Сепак, церебралните васкуларни малформации мора да се дијагностицираат и следат поради поголем ризик од крварење во мозокот.

Симптоми на вродени абнормалности

Хидроцефалус

Новороденчиња (0-1 месец): Потенцијални симптоми се прекумерен раст на главата, испакната фонтанела, тенок скалп, проширување на крвните садови во главата, повраќање, немир, девијација на очите надолу и феномен „на зајдисонце“ на очите.

Деца (1 месец или постари): Прекумерен раст на главата, главоболка, гадење, повраќање, треска, диплопија, немир, задоцнување во од или говор, комуникациски нарушувања, губење на сензорни и моторни функции, напади. Тешкотии да се одржи будност или будење кај постарите деца.

Вродени цисти

• Главоболка
• Гадење и повраќање
• Задоцнување во развојот
• Прекумерен замор или ниска енергија
• Напади
• Хидроцефалус поради опструкција на нормалната циркулација на цереброспиналната течност
• Проблеми со видот

Енцефалоцела

• Хидроцефалус: Акумулирана цереброспинална течност во мозокот
• Проблеми со видот
• Микроцефалија: Абнормално мала глава
• Спастична квадриплегија: Парализа на екстремитетите
• Ретардација во менталниот развој и растот
• Атаксија: некоординирано движење на мускулите
• Задоцнување во развојот
• Напади

Краниосиностоза

Промените во формата на главата и лицето вообичаено се видливи и најчесто тие се првиот и единствениот симптом. Друг знак е мала или отсутна фонтанела. Во ретки случаи, синостозата може да доведе до зголемен притисок во черепот. Тоа посебно се случува кога предвремесе спојуваат повеќекратни кранијални шевови.

Како се дијагностицираат вродени абнормалности?

Во тек на бременост, перинатолог ја следи пациентката со ултразвучно скенирање, внимавајќи на каква било абнормалност во мозочното ткиво. Во зависност од наодите од ултразвук, може да биде потребна МР на фетусот. При магнетна резонанца на фетусот, бремената жена се подложува на скенирање со магнетна резонанца за да се направи скрининг на фетусот. На тој начин може да се открие вродена аномалија и да се постави точна пренатална дијагноза. По раѓањето, на Оделот за детска неврохирургија треба да се изврши операција.

Хируршки третмани на вродени абнормалности

Кај вродените абнормалности на мозокот, операцијата е главната опција за лекување на децата. Особено кај некои малформации, операцијата треба да се изведе во првите 36 часа од раѓањето.

Хидроцефалус

• Невроендоскопски процедури (ендоскопска трета вентрикулостомија): Ако анатомските патишта се блокирани поради која било причина, се создава нов канал со користење на ендоскоп и на тој начин се обновува циркулацијата на цереброспиналната течност. Ендоскопите се високотехнолошки системи со камери со дијаметар од 2 до 4 mm. Доколку анатомијата дозволува и нема контраиндикации, нашата клиника првенствено ја претпочита оваа хируршка техника и децата можат да продолжат да живеат без туѓо тело.
• Вентрикулоперитонеална (V/P) операција за поставување шант: Операцијата за поставување шант е опција за пациенти кои не исполнуваат услови за ендоскопски процедури. Така, течноста се извлекува од мозокот во друга телесна празнина (вообичаено абдоменот). За дренажа се користи тенка и долга еластична силиконска цевка наречена „шант“. Системот има „пумпа (вентил)“ под скалпот што обезбедува еднонасочен проток со контролирана брзина. Така се елиминира покачување на притисокот во мозокот. Сепак, овој систем треба да функционира континуирано, бидејќи цереброспиналната течност во мозокот постојано се продуцира. Бидејќи шантот се поставува во поткожното ткиво, може да се види само кај бебињата. Кај деца и возрасни, цевката може да се почувствува во поткожното ткиво со палпација.

Вродени цисти на мозокот

• Краниотомија: Со овој третман се отстранува дел од черепот за да им се обезбеди пристапна неврохирурзите до цистата. Тоа е поинвазивен метод на лекување, но им овозможува на неврохирурзите прецизно да ја испитаат и да ја отстранат цистата.

• Шант: Неврохирурзите вметнуваат цевка во цистата, која останува на местото и овозможува течноста да се исцеди и да се апсорбира во абдоминалната празнина.

Енцефалоцела

Хируршка интервенција е неизбежен метод за лекување на енцефалоцела. Покрај тоа, треба да се изведе во првите 3 месеци по раѓањето. Доколку има слој на кожа што го покрива ткивото, хируршката интервенција може да се одложи за неколку месеци. Но, ако нема кожа за заштита на енцефалоцелата, операцијата треба да се изврши набрзо по раѓањето.

Краниосиностоза

Во „Аџибадем“, неврохирурзите генерално применуваат минимално инвазивна ендоскопска хирургија за третман на краниосиностоза, но во некои случаи ендоскопската хирургија може да не функционира добро. На пример, кај постари бебиња или бебиња со повеќе од еден затворен шев, може да се применат различни хируршки методи. При ендоскопска операција на краниосиностоза, лекарите прават мали засеци, доволно за да ги вметнат хируршките инструменти и користат мала камера за да ја изведат операцијата.

Пред операцијата, детето се става под општа анестезија. Неврохирурзите прават еден или два мали засеци на скалпот. Потоа, низ засекот се вметнува тенка цевка со додадена видео камера и други алатки. Камерата им овозможува на хирурзите да гледаат внатре во главата на детето додека изведуваат операција. За време на операцијата, неврохирурзите отстрануваат тесна лента од коска долж затворениот шев. Пациентите вообичаено остануваат во болница меѓу два и три дена по операцијата. По операцијата, бебињата можеби ќе треба да носат специјална кацига што ќе им помогне во обликување на главата. Кацигата може да се носи од неколку месеци до една година.

Церебрални васкуларни малформации

Операцијата на церебрални васкуларни малформации вообичаено  е потпомогната со компјутерска навигација и микроскоп. Неврохирурзите се трудат целосно да ја отстранат васкуларната малформација и да го избегнат ризикот од руптура. Оптималниот хируршки метод се одредува врз основа на големината, формата, локацијата на дефектот и општата здравствена состојба на пациентот.

Тумори на мозок кај деца

Туморите на мозок кај децата се многу различни од оние кај возрасните. Некои од туморите забележани кај децата речиси никогаш не се забележани кај возрасните. Тимот за детска неврохирургија на „Аџибадем“ главно се фокусира на тумори на мозочното стебло и таламус, или длабоко вкоренети тумори на мозокот. Тие витални области со големина на палецот се локализирани точно во самиот центар на мозокот. Без нив, човечкото суштество не би можело да дише самостојно, да ги движи екстремитетите, да користи мимики за лице, па дури и да голта храна. Бидејќи се толку витални, за туморите од оваа област е потребна сериозна експертиза. Оставајќи ја хируршката експертиза настрана, предоперативната подготовка на случајот е од фундаментално значење.

Користејќи најсовремен апарат за магнетна резонанца со висока резолуција, напојуван од „3 Тесла“, стручниот тим на „Аџибадем“ прецизно ги препознава локациите на туморите, како и структурите одговорни за виталните функции, така што изведува операции без да им наштети. За прецизна операција, исто така, се користат техники за мапирање и следење на мозокот.

Сите тумори на мозокот, малигни или бенигни, имаат големо влијание врз животот на пациентите. Постои спектар на малигнитет кај туморите на мозок кај деца. Но, каков и да е видот на туморот, потребен е искусен мултидисциплинарен тим составен од радиолози, радио-онколози, медицински онколози и детски неврохирурзи. Тимот дискутира за сите досиеја на новите пациенти на неделен совет и планира предоперативни, интраоперативни и постоперативни фази, како и сите дополнителни опции на лекување. Туморите на мозокот, дури и ако се бенигни, имаат потенцијал повторно да се јават, или малигните да метастазираат и да се шират на други органи. Лекарите од „Аџибадем“ соработуваат и дискутираат за сите сценарија и планираат како да ја одржат болеста под контрола.

Симптоми на тумор на мозокот

Првиот и најчест знак за тумор на мозокот кај деца е постојана главоболка. Покрај главоболката, кај овие пациенти може да се забележат и следните симптоми:

• Повраќање (повраќање во млаз особено по станување од кревет наутро)
• Забавени движења, губење на силата и парализирање на рацете и стапалата
• Парализа на лицето
• Напад (епилептичен напад, испуштање пена од устата, губење на свест)
• Отстапување на очите, ограничен десен или лев поглед
• Неможност да се гледа нагоре
• Намалена острина на видот
• Тешкотии при голтање
• Нарушување на говорот
• Немир, недостаток на апетит, континуиран плач (кај бебиња)
• Испакната фонтанела
• Континуирана поспаност
• Вкочанетост на вратот

Хируршки третман на тумори на мозокот

Третманот на тумори на мозокот кај деца многу веројатно ќе биде хируршки. Сепак, за одредени тумори со бавна стапка на раст може да се препорача само следење или биопсија наместо операција.

Во Центарот за детска неврохирургија „Аџибадем“, лекарите користат најтенки ендоскопи и можат да ги оперираат пациентите и да ги отпуштат следниот ден.

Во текот на операцијата се користи и аспиратор управуван со ултразвук. Тоа помага при лекување на тумори во коморите со ендоскопска затворена метода. Покрај тоа, како една од најнапредните технологии, ласерот може да се користи преку ендоскоп. Во „Аџибадем“, наместо да ги оперираат туморите во тие празнини, наречени комори, со отворен метод, хирурзите го користат овој специјализиран ендоскоп за пресекување на туморот. Со оваа напредна технологија аспираторот се вметнува преку ендоскоп. Прави мали фрагменти, како брашно, во мозочното ткиво и ги апсорбира. Затоа, се претпочита мелење во прав и всмукување наместо влечење и туркање на мозочното ткиво. Така операцијата се изведува чисто и без да му наштети на пациентот.

Гама нож

Лекувањето со гама нож може да се земе во предвид за тумори на мозокот кај деца кои се помали од 3 cm. За малигни тумори на мозокот за кои е потребна радиотерапија, стратегијата на лекување вклучува хируршко отстранување на туморското ткиво во максимален обем, проследено со конвенционална радиотерапија. Сепак, гама ножот може да се користи во одбрани случаи за мали тумори кои повторно се јавуваат по рутинска операција и радиотерапија.

Спастичност

Спастичност е абнормална затегнатост на мускулите, предизвикана од нерамнотежа на сигналите од мозокот и ‘рбетниот мозок до мускулите. Вообичаено предизвикува проблеми во движењето. Главната причина за спастичност кај децата е церебрална парализа. Церебрална парализа (CP) е група на трајни заболувања на движењето кои се јавуваат во раното детство. Знаците и симптомите варираат меѓу пациентите и со текот на времето. Честопати, симптомите опфаќаат слаба координација, вкочанети мускули, слаби мускули и тремор. Може да се јават проблеми со сензација, вид, слух, голтање и говор. Накратко, CP значи оштетување на мозокот. Тоа оштетување вообичаено се случува во текот на раѓањето или во следниот месец, поради недостаток на проток на крв во мозокот. Ако тој недостаток на проток на крв трае 3 минути или повеќе, оштетувањето на мозокот е неизбежно и непоправливо.

Во „Аџибадем“, пак, лекарите имаат можност да интервенираат, третирајќи ги нарушувањата на движењето предизвикани од CP. Околу 60% од пациентите со CP имаат спастичност. Порано единствен третман за спастичност беше физикална терапија, но денес се можни неколку различни интервенции. Опциите за лекување на секој конкретен случај ги проценуваат мултидисциплинарни совети, при што лекарите детално разговараат за секој пациент со специјалисти за физикална терапија и рехабилитација, детска неврохирургија, ортопедија, детска неврологија и многу други експерти. Центарот за детска неврохирургија на „Аџибадем“ има изведено над 1500 операции и им помогнал на пациенти од целиот свет.

Симптоми на спастичност

• Новороденче до 2 месеци: клиничка слика на напади, отежнато цицање, сериозно неправилен начин на спиење, продолжено плачење
• Доенче од 3 месеци: неподвижност или некоординирани движења на рацете и нозете
• Доенче од 4 месеци: свиткување на рацете во тупаница – недостаток на дорзална флексија на прстите; неможност да се држи главата нагоре
• Доенче од 8 месеци: прекрстени/ножички нозе кога се крева бебето, газење на прсти, неможност да се фаќаат играчки
• Доенчиња на возраст од 10 месеци или постари: задоцнето самостојно лазење и самостојно стоење, недостаток на реакција на некој визуелен или звучен стимул

Лекување на спастичност

Рехабилитација кај деца: При третманот на спастичност, лекарите можат да применат физиотерапија и рехабилитација. Тоа може да им биде корисно на пациентите за:

• Превенција на секундарни физички заболувања по спастичност;
• Олеснување на спастичноста со различни техники;
• Зголемување на функционалниот капацитет за зајакнување на независноста на детето во секојдневниот живот;
• Избор на медицински помагала што му се потребни на детето и едукација за нивна употреба.

Во „Аџибадем“ има и Одделение за анализа на движење со експертски тим. Лабораторијата за анализа на движење се користи за да се сфати точната состојба на секој мускул кај секој пациент. Анализата на одот е една од важните фази на евалуација во проценката на мускулите, зглобовите и скелетниот систем. Компјутерска 3Д анализа на одот помага за објективна идентификација на нарушувањата на одот, го покажува времето на дејствување и контракција на мускулите, го демонстрира опсегот на движење на зглобовите и ги поддржува лекарите во планирање на фазите на лекување. Во тоа Одделение се документираат способностите за движење на детето и се планира лекување. Од ден на ден, способноста за движење на детето се подобрува и се мери од страна на специјалисти.

Операција на спастичност: За операција на спастичност треба да се размислува доколку рехабилитацијата не помага за состојбата, секојдневната грижа за детето е отежната поради спастичноста, а детето страда од болки поради абнормални мускулни контракции. Релевантни операции се следните:

• Инјекција на ботулински токсин
• Селективна дорзална ризотомија (SDR)
• Селективна невротомија (селективна фасцикулотомија)
• Длабока мозочна стимулација (DBS)
• Вградување на баклофен пумпа
• Палидотомија

Епилепсија

Епилепсијата е заболување на централниот нервен систем, со абнормална активност на мозокот што предизвикува повторувачки епилептични напади. Епилептичните напади се епизоди кои можат да варираат од кратки и речиси незабележливи празни периоди до долги периоди на енергично тресење. Тие епизоди може да резултираат со физички повреди, но и со неповратно оштетување на мозокот, особено кај деца чии мозоци сѐ уште се во развој. Во повеќето случаи, детски невролог може успешно да ја лекува епилепсијата со лекови. Но, во 25% од случаите лековите не се доволни и пациентите и натаму страдаат од напади. Кај овие пациенти, неврохирурзите интервенираат со различни техники.

Симптоми на епилепсија

• Вкочанетост на телото
• Проблем со свеста
• Губење на контролата на мочниот меур
• Запирање на дишењето
• Не-реагирање на зборови или бучава
• Зјапање
• Грчевити движења на нозете и рацете
• Кимање со главата како ритмичко дејство
• Ненадејно паѓање без причина (тоа е поврзано со губење на свест)

Операција на епилепсија

Кај пациенти со епилепсија, во мозокот не се присутни тумор или циста, но одредена област се развива абнормално; или скенирањето со МР е сосема нормално, но преку други испитувања се открива дека нападите потекнуваат од одреден дел на мозокот. Рендген снимката може да биде нормална, но дел од мозокот може да има дисфункција. Тогаш пациентот станува кандидат за операција на епилепсија.

За разлика од другите мозочни заболувања, лековите се прва линија на третман кај епилепсијата. Но, ако пациентот е отпорен на третман со лекови (епилепсија отпорна на лекови), неврохирургијата може да помогне, бидејќи човечкиот мозок е извор на епилепсија. За такви пациенти, хируршките техники опфаќаат фокална ресекција (отстранување на заболената област на мозокот), орпускалозотомија (исклучување на двете половини на мозокот), хемисферотомија (исклучување на заболената хемисфера од здравата хемисфера, ако оштетувањето е ограничено на една хемисфера) и стимулатори (стимулација на вагалниот нерв). Подобноста за операција и видот на операција за епилепсија што треба да се примени треба да ги определи специјализиран тим, способен да постигне ефективни резултати со заштита на деликатните мозочни функции.